বিদ্যালয়ের নাম ........................। বিদ্যালয় অনুমোদনের নম্বর ও তারিখ ........................ বিদ্যালয়ের নম্বর ........... ডাইস কোড ........... পোঃ অঃ ........... জেলা হুগলী।
গ্রাম পঞ্চায়েত/পৌর প্রতিষ্ঠান/পৌরনিগম ........................ ওয়ার্ড নং ...... চক্র ........................ চক্রের পোঃ অঃ ........................

শ্রেণী	গত বৎসর শ্রেণী অনুযায়ী ছাত্র/ছাত্রী (ডিসেম্বর ২০২৫ পর্যন্ত)			বর্তমান মাসের শেষ তারিখে মোট ছাত্র/ছাত্রীর সংখ্যা			মোট সংখ্যার ভিতর															গড় উপস্থিতি			পরিদর্শনের দিনে
	বালক	বালিকা	মোট	বালক	বালিকা	মোট	তপশিলি জাতি			তপশিলি উপজাতি			সংখ্যালঘু সম্প্রদায়			অন্যান্য অনগ্রসর শ্রেণী A			অন্যান্য অনগ্রসর শ্রেণী B
							বা	বাঃ	মোট	বা	বাঃ	মোট	বা	বাঃ	মোট	বা	বাঃ	মোট	বা	বাঃ	মোট	বা	বাঃ	মোট	বা	বাঃ	মোট

ঘোষণা পত্র : ......... সালের ...... মাসে বিদ্যালয়ের ..... দিন কার্য্য হইয়াছে এবং রবিবার সহ মোট ..... দিন ছুটি ছিল।
তন্মধ্যে আমি

শিক্ষক/ শিক্ষিকাদের ছুটির হিসাব									চলতি বছরের বর্তমান মাস পর্যন্ত মোট কতদিন নৈমিত্তিক ছুটি ভোগ করা হইয়াছে।	প্রথম কার্য্যে যোগদানের তারিখ হইতে গত মাস পর্যন্ত কতদিন ছুটি ভোগ করা হইয়াছে এবং ইহা সার্ভিস বুকে লিপিবদ্ধ করা হইয়াছে।						২০০৯ সনের বেতন ক্রমের সংখ্যা	শিক্ষকের সার্ভিস বুক খোলা হইয়াছে কিনা এবং সার্ভিস বুকে নিয়মিত তথ্য লিপিবদ্ধ হয় কিনা?	অবর বিদ্যালয় পরিদর্শকের কার্যালয়ে বর্তমান মাসের ছুটির দরখাস্ত (নির্দিষ্ট ফরমে) দাখিল করা হইয়াছে কিনা?	স্বাক্ষর ও ঠিকানা
ক্র মি ক	নাম	বর্তমান মাসে কতদিন, কোন তারিখ হইতে কোন তারিখ পর্যন্ত ছুটি ভোগ করা হইয়াছে								বিনিময় ছুটি		অর্ধ বেতনের ছুটি	মাতৃত্ব নিবন্দনের ছুটি	বিনা বেতনের ছুটি	শিশু প্রতিপালনের ছুটি
		নৈমিত্তিক ছুটি	বিনিময় ছুটি		অর্ধ বেতনের ছুটি	মাতৃত্ব নিবন্দনের ছুটি	বিনা বেতনের ছুটি	শিশু প্রতিপালনের ছুটি		অসুস্থ জনিত	ব্যক্তিগত কারণে
			অসুস্থ জনিত	ব্যক্তিগত কারণে

বিদ্যালয়ের আসবাবপত্রের হিসাব

ঘোষণা: আমরা নিম্ন স্বাক্ষরকারীগণ ........................ প্রাথমিক / নিম্ন বুনিয়াদী বিদ্যালয়ের শিক্ষক / শিক্ষিকাগণ
ব্যাঙ্ক মারফত ইংরাজী ......... সালের ......... মাসের বেতন গ্রহন করিয়াছি এবং বিদ্যালয়ের বেতন বহিতে স্বাক্ষর করিয়াছি।

ক্রমিক নং	শিক্ষক / শিক্ষিকাগণের নাম	মূল বেতন	মোট প্রাপ্ত টাকার অঙ্ক	বেতন বৃদ্ধির তারিখ	শিক্ষক / শিক্ষিকাগণের পূর্ণ স্বাক্ষর	সভাপতি / সম্পাদক ওয়ার্ড / গ্রাম শিক্ষা কমিটি স্বা: তাং-

১) এই মাসিক বিবরণী সঠিক। তথ্যসমূহ ছাত্র হাজিরা বহি এবং মূল্যায়ন বহির উপর নির্ভর করিয়া সকল শিক্ষক / শিক্ষিকাগণের সহযোগিতায় প্রস্তুত করা হইয়াছে।
২) ইহাও উল্লেখ করা যাইতেছে যে বিদ্যালয় শিক্ষক / শিক্ষিকাগণের ছুটি ও বেতনের হিসাব নিয়মানুযায়ী পৃথক পৃথক বহিতে যথাযথভাবে লিপিবদ্ধ করা হইয়াছে।
৩) সমস্ত শিক্ষকই উপনিমিত্ত ব্যয়ের হিসাবের বহিতে স্বাক্ষর করিয়াছেন। স্বাক্ষরে অনিচ্ছুক শিক্ষক / শিক্ষিকাগণের মতামত উপনিমিত্ত ব্যয়ের বহিতে লিপিবদ্ধ করা হইয়াছে।

বিঃ দ্রঃ - মাসের ১লা তারিখ পর্য্যন্ত যাবতীয় বিবরণী লিপিবদ্ধ করিয়া পরবর্ত্তী মাসের ১৫ তারিখের মধ্যে অবর বিদ্যালয় পরিদর্শকের কার্যালয়ে জমা দিতে হইবে।